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    發熱的辨別(1)——傷寒篇

    2020-07-20  草木幫

    張勝兵抗疫簡易筆記:
    一、咳嗽白痰有泡沫——小青龍湯
    二、惡寒發熱、無汗煩躁咳喘——大青龍湯或麻杏石甘湯
    三、寒熱往來,口干口苦—— 小柴胡湯
    寒熱往來,口干口苦,伴便秘——大柴胡湯
    四、舌苔膩,下午發熱——三仁湯
    五、口干口苦,下午發熱——三仁湯合小柴胡湯
    六、發熱困倦,腹脹,咽痛,吐瀉——甘露消毒飲
    七、惡寒,肢體困倦,胸悶口膩——藿樸夏苓湯
    八、憎寒壯熱,舌紅苔垢膩如積粉——達原飲

    九、晚上發熱,早上發涼——青蒿鱉甲湯
    十、發熱,特別怕冷,想睡覺,手上脈搏很弱——麻黃附子細辛湯
    十一、惡寒發熱,頭痛,頸背不適——葛根湯
    十二、惡寒發熱,頭痛,脖子不適,口苦而渴——九味羌活湯
    十三、發熱,心悸,小便不利,肢體沉重或浮腫——真武湯
    十四、面紅,四肢冷,拉肚子,手上脈搏很弱——白通湯
    十五、出汗冷,或喘急或呼吸微弱,脈搏很弱——參附湯
    十六、高熱驚厥,說胡話——安宮牛黃丸

    這兩篇筆記很值得講講。方子雖然不多,但僅是第一頁就已經有很大的信息量。得有八到十年的臨床經驗,才能把它們從理論上放到合適的位置,在運用上取得聯系。因為你要理解每一個方子,需要許多方子與其交叉對比區別聯系,才能真正理解它。

    這種方式是咱們學習經常用的一種方式:就是以一個癥狀做為線索,聯系出不同的方劑。
    這兩篇筆記的線索顯然是發熱,各種不同的發熱進行區別對比。而且還借鑒了溫病學說,屬于寒溫一統。所以咱們不做太細致的拓展,要不說不完了,簡單的說一說。

    仍然是把知識打散,然后重新用咱們的思維方式去整合。因為你只有用同樣的一套方法論去學習各種知識,才能把它形成一套屬于自己的東西。知識一定是整合過的,才能歸你自己所用。

    比如,從病性上說,有寒證、熱證、郁證。同樣僅從寒的角度,有不同的病位,是否要方證對應。這算一種方證思路,只是咱們用的時候會比這復雜,不可能僅看幾個列出的癥狀就用方。如果僅依據癥狀組合就對應方子使用,準確率不夠,會有很多誤差。

    這篇筆記的目的,不是讓直接套用(直接套用能有六成的準度就不錯了),關鍵講的是背后的思路。以“發熱”做為一個鑒別癥狀,來區別不同的病位。而且不但用六經定位,還有溫病派的衛氣營血定位、藏腑定位。如何運用這些方子?把病性、病位對應上,就會用了。因為你已經提前掌握了這些病性病位的規律性癥狀,能夠確定病性和病位。再看這些方子,你就知道臨床中怎么用。

    先看幾個寒證發熱的方子,分別是什么病位。
    這么一捋就很簡單了。大家肯定區別的出來。
    • 小青龍湯是寒證兼痰濕飲證。

    小青龍湯
    麻黃(去節)10-15g,芍藥10-15g,細辛3-6g,干姜10-15g,甘草(炙)10-15g,桂枝(去皮)10-15g,五味子3-6g,半夏(洗)10-15g

    • 真武湯是寒兼水濕飲,病位在太陰少陰。


    真武湯
    茯苓、芍藥、生姜(切)、附子(炮,去皮,破八片)各9g,白術6g

    • 葛根湯病位在太陽、陽明,主要是太陽。


    葛根湯不治陽明的寒,因為陽明能得寒證,肯定至少是太陰病。單純的陽明證,太陰不虛寒,陽明不會表現為寒證。
    葛根湯
    葛根四兩(12g),麻黃(去節)三兩(9g),桂枝(去皮)二兩(6g),生姜(切)三兩(9g),甘草(炙)二兩(6g),芍藥二兩(6g),大棗(擘)十二枚

    • 麻附辛湯,太陽、少陰的寒證。


    麻附辛湯
    麻黃(去節)二兩,細辛二兩,附子(炮,去皮,破八片)一枚

    • 白通湯,也是一個少陰或太陰病。

      它的寒會表現為寒結閉郁,所以要更強的通散力。


    可以對比區別一下白通湯加豬膽汁那個方子,雖然因為弄不來豬膽汁,那個方子臨床中基本已被舍棄不用,但可以理論上學習。
    白通湯
    附子(15克) 干姜(6克)  蔥白(四根)或蔥白4莖  

    • 參附湯。

      它是寒已經傷到陽氣的根,使得元陽外脫,所以必須用附子把在里的寒給攻散,同時用人參把散出的氣收斂固回。

    參附湯
    人參15克  附子(炮,去皮)30克

    臨床中,把病位區別好了,同時你又知道各經的癥狀規律,遇見了自然會用。比如白通湯和參附湯,其實還可以加上四逆加人參湯,只不過筆記中拿參附湯替代了。
    四逆加人參湯
    附子(15克) 干姜(25克) 人參(15克) 炙甘草(30克)

    參附湯可以和四逆加人參湯放一塊對比和聯系。同樣是少陰病,少陰病以寒為主的,沒出現脫證元陽外越的,不用加人參。出現了得加人參,或者是四逆湯加人參,或者是參附湯。

    少陰寒證出現了寒在里閉郁,但是沒外脫,可以考慮白通湯這個套路。因為它里面放了蔥白這種通行的藥,讓表里通行,把結住的寒通一下。

    但如果已經出現脫證,那就得用人參回陽,把陽氣、氣機收回來。

    如果是少陰證同時見到一些太陽證的規律,但你辯的病位是明確的少陰證,還是少陰寒證,就是麻附辛湯。
    接著你可以對比聯系一下麻附甘湯——麻黃附子甘草湯。麻附甘湯平時不太用,因為遇到麻附甘證基本都用麻附辛湯治了。咱們學傷寒起家的,對于這些經方的理解沒有任何障礙,這塊就不細說了。比如小青龍湯治太陽、太陰的陽虛、或寒,再兼痰濕水飲的病機,像這種熟悉的就不細說了。
    麻附辛湯
    麻黃(去節)二兩,細辛二兩,附子(炮,去皮,破八片)一枚
    麻附甘湯
    麻黃6g(去節) 、甘草6g(炙) 、附子3g(炮)

    講一下筆記里治熱證、治閉郁滯之證的幾個方子
    主要就是講一下這些知識重新整合的方法。平時對于六經規律性癥狀,也就是表現出來的規律性的脈色癥,多下功夫學習。至少學醫的前三五年,應該把大量精力花在這塊。就像參附湯為什么會多汗?桂枝湯也有可能多汗,太陰病的氣虛證還多汗,怎么鑒別?你得有理論才能鑒別,再加上辨別癥狀,才能把條理捋明白。所以這就是為什么說,咱們并不是完全根據癥狀規律開方子。根據癥狀規律開方子用的最好的也就七成左右的準確率。

    參附湯的出汗,是虛陽外越的表現,它一定同時還伴隨著少陰證的癥狀規律。然后同時又出現了明顯的多汗,你就知道是外越了。或者表現為出汗不那么嚴重,但是號脈發現兩寸脈浮大,或者有力,或者浮大散,一種外越之象。同時兩尺脈極度虛弱,寸和尺表現出一種里虛而外脫的表現,同時還表現出寒象,那你就知道用參附湯或者四逆湯加附子。因為它少陰證首先確立了,確立少陰證的同時有了脫象,就是這方子。

    白通湯雖然也是開始有上下阻隔的問題,因為它結在那塊,陽氣收不回來,里面寒,外面熱,貌似一種假熱。這個病再加重一步,開始真的外脫外散,那就是參附湯或者四逆湯加人參。還沒往外脫散的時候就是白通湯。開始大量的消耗身體,就得加人參了。只是相隔,還沒有大量的消耗身體,就是白通湯。

    小柴胡湯的發熱應該很熟悉了,比如“偶爾發熱者”,比如明顯出現少陽證的癥狀規律還發熱的。少陽證的發燒還有一個特點是,容易下午、晚上發燒。筆記里總結出來的很完整,因為能夠出現晚上或者夜間發燒,白天又退燒的。不單是氣分病,營分病、血分病只要是閉郁的,都有可能出現這個癥狀規律。所以他后面有“青蒿鱉甲湯”和“三仁湯”。三仁湯是濕淤化熱之后,病氣不通。如果寒郁在里,也有可能出現晚上發熱白天減輕。只要是郁在里,就有這種規律。那氣分、營分、血分都可以郁。氣分郁是最淺的病位,按六經說就是少陽病。其實太陰、少陰、厥陰都有可能出現晚上發燒。要真遇上晚上發燒,你得區分是氣分病、營分病,還是血分病;是寒、是熱;是兼痰濕,還是瘀血。只要把這些捋出來,你就能處理。

    筆記上面也提到判斷濕的一個常用技巧:看舌苔。出現了厚、膩、垢,那說明有痰、或濕的郁滯。那你看到痰濕能夠內郁化熱,自然能想到瘀血也可以的。只是出現血瘀或者瘀血的發燒,這病一般比較重。那個時候就不僅僅是治發燒那么簡單的病了,所以他并沒有列在這兩頁紙上,有更重的情況要去處理。

    咱們舉其中的一個例子就是“青蒿鱉甲湯”。以一個例子展開,要是都展開就講不完了。這兩頁紙幾乎可以把整個傷寒論和溫病學都聯系起來。講一個例子,大家根據這個思維方式,自己去舉一反三的推演思維整合。

    青蒿鱉甲湯
    青蒿 二錢;鱉甲 五錢;生地 四錢;知母 二錢;丹皮 三錢

    這個方子告訴咱們一個道理——陰虛血熱,血分閉結也會發燒。而且這種發燒有晚上發燒,白天減輕的癥狀傾向。他也只是血虛之后,化出的這點熱閉結了,然后造成血脈也跟著閉結。頂多算是輕證的血瘀。如果是重癥血瘀,單靠這個方子不夠,整個病情會傾向于嚴重的復雜化。青蒿鱉甲湯的瘀血可以理解成這點陰虛虛熱閉結,剛開始造成瘀血。如果閉結久了,那就是“中風”,就需要用進入血分,透散血分,一直從血分透散到氣分的方法,把瘀的熱給透散出去。
    整個方子的藥力,大方向是在透散熱,而不是攻消瘀血。因為瘀血入了少陰、厥陰就很難處理,或者說入了血分的瘀血就特別難處理。于是你一看,有熱傷了血分,或者是陰虛血虛化出這個熱的閉結,會有發熱的情況。

    那如果是偏寒的閉結血分呢?當然也能發熱了。血脈寒凝——當歸四逆湯。
    當歸四逆湯
    當歸12g,桂枝9g,芍藥9g,細辛3g,通草6g,大棗8枚,炙甘草6g

    同樣,大家如果對條文熟悉還能想到一個方子——升麻鱉甲湯,在“陰陽毒”篇里治陰毒,就是陰寒之毒閉結血分,結而化熱。這種熱也有可能發燒,也有可能表現為晚上重,白天輕。這是一種典型的思路,看見熱就會想到寒,看到陰虛就會想到陽虛。同樣是發燒癥狀,陰虛可以造成、熱可以造成、陽虛也可以造成。那么你就根據這一個癥狀去推理,去找到什么情況下用什么方子,遠不是這兩頁紙能說全的。

    這位作者的目的肯定不是就靠這兩頁紙告訴咱們所有治發燒的方子,不是在羅列知識。主要還是教給咱們思維的方式,怎么區別、對比、聯系。以一個發熱為線索,區別、對比、聯系不同方劑。然后你就可以以此舉一反三,想到那些他沒有說的。這才是有啟發意義的。要不說這兩頁紙,挺值得講一講的。

    升麻鱉甲湯(陰毒升麻湯)
    升麻2兩 當歸1兩 蜀椒1兩(炒去汗) 甘草2兩 鱉甲1片(手指大,炙) 雄黃 0.5兩

    氣分證的少陽病閉郁,有可能出現發熱晚上重、白天輕的規律,到營分,到血分都可以。當歸四逆湯還有點營分的意思。而青蒿鱉甲湯和升麻鱉甲湯就更傾向于血分,至少到營分。

    同樣是發熱,而且偏于陰寒之邪,區別什么時候用升麻鱉甲湯,什么時候用白通湯?區別的思路就是,看他需要治療的主要力量是在打開閉結,還是去治寒。像白通湯這種方子畢竟是以大熱去寒為主,捎帶把閉結打開,所以用點蔥白就可以了。但是像這升麻鱉甲湯證,閉結已經很重了,是以閉為主,而不是以寒為主。那這時候用熱藥——附子,當然治不好。附子一下去,閉結打不開,熱藥會讓他更熱。附子帶動這點熱,閉結還在呢,就堵的熱上加熱。所以是以驅寒為主,還是以開解閉結為主,就這點區別。

    根據這個道理,你再去推演會出現什么癥狀,這是主要的方法。因為無論是這兩張紙,還是《傷寒論》的條文,都沒羅列出豐富的鑒別癥狀。那你只能推演,怎么推演?你得知道六經發病的規律,得知道正氣虛了,邪氣盛了,什么性質的正氣虛?什么性質的邪氣盛?它分別的癥狀規律是什么?這是基本功。怎么得到這個基本功?翻條文、翻案例。看五個、八個、十個這個方子的案例,大致就能摸索和總結出一些這個證的發病規律。主要就是思路,思路是容易復制的,然后由思路推演出的是無窮無盡。

    其實后面幾個溫病的方子,才是咱們學傷寒的短板。比如閉結,有閉結在氣分的、營分的、血分的。用六經分,從少陽到厥陰,分別都有什么方法,那你就都能捋出來了。以及普通病性,只是氣閉住了,或者還兼了其他的(痰濕、水飲、瘀血、或寒、或熱),只要捋出這些,就是真正學會怎么用了。臨床遇見,立刻就能想到使用這個方法。你一想到這個方法,立刻就能想到曾經學過這么一個方子能對應這個方法,解決這個問題。反之,如果這兩篇文字,你看到的只是這幾個癥狀組合對應方子,這種方式在腦子里存放,在臨床上運用的效率就低了。下回遇見,也不一定能想得起來。真想起來了,可能還會極度糾結于它們的差別所在。因為都是發熱,會有些相似性,到底是那個方子?貌似這個方子也對,那個方子也對。


    感謝整體觀中醫問答群的劉宗杰整理初稿。真水無香校正。

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